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保険医療機関・調剤薬局の方へ

ダウンロード資料一覧

 【電子レセプトによる請求が特に困難な場合】
  • 請求省令附則第四条第五項による猶予届出書(様式第4号)(PDF:132KB
  • 請求省令第七条第一項による書面による請求の開始届出書(様式第5号)(PDF:126KB
 
  • 事務代行者を介した電子情報処理組織の仕様による費用の請求に関する届出(PDF:113KB)(Word:45KB

 【レセプト電算処理システム確認試験依頼書】
  • 電子情報処理組織の使用による費用の請求に係る確認試験依頼書(PDF:111KB)(Word:37KB

 【レセプト電算処理システム請求開始届】
  • 光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出(PDF:121KB)(Word:40KB
 
 【オンライン請求開始届】
  • 電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出(PDF:164KB)(Word:47KB

 【オンライン請求の規約】
  • 試行的オンライン請求システム利用規約(PDF:17KB

 【請求媒体ラベル記載例】
  • 電子媒体の表記(PDF:7KB
 
 【レセプト取り下げ依頼書】    
  • 出産育児一時金等請求取下げ依頼書(Word:37KB
 
  • 訪問看護療養費総括票【国保】(PDF:17KB
  • 訪問看護療養費総括票【後期】(PDF:17KB

 【各種請求書様式】

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