保険者の皆様へ
第三者行為求償事務関係
1.被害者（加害者）からの提出書類
交通事故の場合
- 第三者行為による傷病届（国保用）（PDF:94KB）
- 第三者行為による傷病届（後期高齢者用）（PDF:87KB）
- 第三者行為による被害届（介護保険用）（PDF:117KB）
- 事故発生状況報告書（PDF:122KB）
- 念書（PDF:103KB）
- 誓約書（PDF:99KB）
- 人身事故証明書入手不能理由書（PDF:226KB）
- 同意書（指定公費対応分（PDF:96KB）
【（一社）日本損害保険協会等との覚書様式】
- 第三者行為による傷病届 (EXCEL:99KB)
- 事故発生状況報告書 (EXCEL:35KB)
- 同意書 (EXCEL:18KB)
- 人身事故証明書入手不能理由書 (EXCEL:35KB)
※任意保険（対人賠償保険や人身傷害保険）が関与する事案で、損害保険会社等が書類作成を支援（代行）する場合は、覚書様式を使用してください。
交通事故以外の場合
- 第三者行為による傷病届（国保用）（PDF:95KB）
- 第三者行為による傷病届（後期高齢者用）（PDF:88KB）
- 事故発生状況報告書（PDF:58KB）
- 念書（PDF:103KB）
- 誓約書（PDF:85KB）
2.保険者からの提出書類
国保連合会への委託書類
- 第三者行為求償事務関係書類の送付について（PDF:92KB）
- 委任状（国保用）（PDF:68KB）
- 委任状（後期高齢者用）（PDF:72KB）
- 委任状（介護保険用）（PDF:67KB）
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