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ダウンロード資料(各種届出用紙等)
保険医療機関・調剤薬局の方へ
請求省令附則第五条による免除届出書(様式第1号)
[レセコン未使用(手書き)の場合]
請求省令第六条第二項又は第三項による免除(非該当)届出書(様式第2号)
[常勤の保険医・薬剤師が全員65歳以上]
請求省令附則第四条第二項による猶予届出書(様式第3号)
[レセコンの購入・リース]
請求省令附則第四条第五項による猶予届出書(様式第4号)
[電子レセプトによる請求が特に困難な場合]
請求省令第七条第一項による書面による請求の開始届出書(様式第5号)
[電子レセプトによる請求が特に困難な場合]
事務代行者を介した電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出
事務代行者を介した電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出
電子情報処理組織の使用による費用の請求に係る確認試験依頼書
(レセプト電算処理システム確認試験依頼書)
電子情報処理組織の使用による費用の請求に係る確認試験依頼書
(レセプト電算処理システム確認試験依頼書)
光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出
(レセプト電算処理システム請求開始届)
光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出
(レセプト電算処理システム請求開始届)
光ディスク等送付書
光ディスク等送付書
電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出
(オンライン請求開始届)
電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出
(オンライン請求開始届)
試行的オンライン請求システム利用規約
(オンライン請求の規約)
電子媒体の表記
(請求媒体ラベル記載例)
返戻依頼書
(レセプト返戻依頼書)
返戻依頼書
(レセプト返戻依頼書)
返戻依頼書(後期高齢者分)
(レセプト返戻依頼書)
返戻依頼書(後期高齢者分)
(レセプト返戻依頼書)
オンラインで請求を行わなかった状況届
(400床未満の病院用)
オンラインで請求を行わなかった状況届
(薬局用)